E-ZWOLNIENIE SZKOLNE/STUDENCKIE

Odpowiedz
na parę pytań

1. Prosimy opisać szczegółowo swoje dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

2. Jaki jest wnioskowany okres trwania zwolnienia lekarskiego? *

od:

do:

3. Czy jest Pani w ciąży? *

4. Czy karmi Pani piersią? *

5. Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki? Jeśli tak, prosimy wypisać wszystkie przyjmowane (zarówno stale, jak i doraźnie) leki na receptę, leki bez recepty, a także suplementy diety, witaminy, zioła, itp. Prosimy także o podanie dawkowania. *

6. Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek uczulenia (alergie) lub nietolerancje na leki lub inne substancje (w tym pyłki roślinne, jad owadów, produkty spożywcze, konserwanty, barwniki spożywcze, substancje chemiczne, farby, lakiery, kosmetyki)? Jeśli tak, proszę napisać, jakie są to alergie *

7. Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek choroby przewlekłe (choroby serca, nadciśnienie tętnicze, udar, zakrzepica, cukrzyca, choroby tarczycy, choroba wrzodowa, choroby wątroby, kamica żółciowa, choroby nerek, choroby płuc, astma, padaczka, choroby nowotworowe)? Jeśli tak, proszę wymienić, jakie choroby występują *

8. Czy istnieją jakiekolwiek inne informacje medyczne dotyczące Pana/Pani stanu zdrowia, które lekarz powinien wziąć pod uwagę? *

9. Czy posiada Pan/Pani dokumentację medyczną? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

10. Czy chciałby/chciałaby Pan/Pani wskazać osoby, które upoważniaPan/Pani do informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, udzielonych świadczeniach, dających się przewidzieć następstwach ich udzielenia lub zaniechania ich udzielenia, wynikach leczenia oraz rokowaniu? *

Akceptuję wszystkie poniższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane poniżej. Αkсерtuję rеguIаmіn оrаz pоIіtуkę prywаtոоśсі роrtаlu оrаz ісh роstаnоwіеnіа. Oświadczam, iż pоԁаnе przеz mոiе іnfоrmасје są zgodne ze stanem faktycznym. * Oświadczam, iż dokonuję rezerwacji usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Wyrażam zgodę na nawiązanie kontaktu z lekarzem w formie zdalnej celem realizacji zarezerwowanej usługi

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Nazwa ulicy

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Akceptuję wszystkie powyższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane powyżej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez e-poradnialekarska na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez serwis internetowy, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których e-poradnialekarska świadczy usługi związane z realizacją i dostawą zamówień oraz obsługą płatności.* Administratorem danych osobowych przetwarzanych zgodnie z polityką prywatności w celu umożliwienia korzystania z serwisu internetowego oraz realizacji zamówień jest e-poradnialekarska. Użytkownikowi serwisu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawienia oraz usunięcia. Ujawnienie danych przez Użytkownika jest dobrowolne, jednakże niezbędne do korzystania z usług serwisu.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu e-poradnialekarska kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu e-poradnialekarska poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@e-poradnialekarska.pl

* zgody obowiązkowe

Podsumowanie
Twojej konsultacji

Nazwa usługi E-ZWOLNIENIE SZKOLNE/STUDENCKIE

Koszt zamówienia: 70,00 zł

Kod rabatowy:

Odpowiedzna parę pytań

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie Twojej konsultacji

Odpowiedz
na parę pytań

Podsumowanie
Twojej konsultacji